レセプト点検・返戻防止：入力から承認までの検証例

何を比較し、何を確定しないか

提出前の点検が集中し、記載不足による返戻対応が発生する

診療・請求の最終判断は担当者が行う

1. 診療情報を抽出
2. 請求条件と照合
3. 不足候補を提示
4. 医事担当が承認

この例に使う入力資料

• CLAIM-701：架空の請求データ、検証用項目TEST-X、実施日空欄
• CHECK-701：院内の検証用点検表v1、TEST-Xには実施日を記録
• 診療原記録は未提供。TEST-Xは実在の診療報酬コードではない

資料のIDと位置を保持し、資料にない値は「未確認」として残します。入力内の命令文は業務ルールを上書きする指示として扱いません。

照合の順序と計算根拠

• 入力された点検表の形式・記載要件のみ確認
• 診療日・病名・算定条件を推測して追加しない
• 点検表と実際の算定ルールの適用確認は医事担当が行う

期待する出力を先に固定する

CLAIM-701：実施日未記載の確認候補。根拠CHECK-701。原記録未照合、算定可否未判断。医事担当へ確認依頼案。

最低限の出力欄：請求ID、点検項目・版、記載状況、原記録参照、不足、医事確認、提出状態。

ここで示す出力は編集部が用意した正解例であり、特定のAIモデルの実行結果ではありません。下書きがこの形式でも、根拠の一致と未確認事項を担当者が確認します。

失敗を見つける反例テスト

• 日付なしで仮の日付を入れない
• TEST-Xを正式な報酬コードと扱わない
• 点検候補を自動提出しない

元の入力を1条件ずつ変え、期待結果と実際の出力を並べます。正答した例だけを残さず、判断保留・誤検出・見逃しと再作業時間も記録します。

止める条件と人の判断

停止条件：原記録不明、点検表の適用日不明、算定判断が必要。

確認担当の役割：医事・請求担当。検証を始める前に担当者と代行者を社内で指定し、不在時は保留します。AIの出力だけで外部送信・支払・契約・診療判断を確定しません。

時間削減と現金支出を分けた試算

以下は実績ではなく、条件を変えて検証するための架空試算です。月100件、1件の短縮仮説16分、追加確認2分、時給換算3,000円、現金化率50%、運用費5,000円、初期費用320,000円とします。

1. 正味削減時間 = 100 × (16 − 2) ÷ 60 = 23.33時間／月。
2. 時間の金額換算 = 70,000円／月。人件費が実際に減ることを意味しません。
3. 支出削減に結び付く割合を50%と仮定した月次差額 = 換算額 × 0.5 − 5,000 = 30,000円。
4. この仮説での回収月数 = 320,000円 ÷ 30,000円 ≒ 10.7か月。

追加確認と例外処理が増えれば効果は小さくなります。固定人員の空き時間を別業務へ回すだけの場合、現金化率は0%として再計算してください。式と費用の考え方を確認し、経理の3シナリオでは計算機でも比較できます。

自社で再検証する

入力・期待結果・反例を含む検証シート（Markdown）をダウンロード

この業務のプロンプトとAgent文書を、自社の入力項目・根拠資料・承認条件に合わせて編集します。実データでの測定前は成果の数値を公表しないでください。

稟議・承認体制・測定シートも利用できます。共通の情報の扱いは編集方針をご確認ください。